B12-KLINIKKEN
Bare én sjanse - Bruce Wolffenbuttel

Bare én sjanse

Introduksjon: 

Det er et gammelt ordtak: "Du har bare en sjanse til å inngi et førsteinntrykk. Dette er sant for mange situasjoner: Når du møter din fremtidige partner, eller når du er på et jobbintervju, eller din første opptreden som spiller i en premier league-kamp. 

Din fremtidige partner vil stille trekke seg tilbake hvis du snakker for mye om deg selv eller oppfører deg dårlig på første date. Og hvis du ikke husker navnet på selskapet for jobbintervjuet ditt, har du null sjanse for å bli valgt som deres nye medarbeider. Når du får rødt kort for en feil eller scorer egenmål, så er ikke det det beste du kan gjøre på din første kamp. 


Tilslørt diagnose

I tilfelle en B12-mangel, for eksempel, i den diagnostiske prosessen, er det bare én sjanse til å gjøre et førsteinntrykk. Å henvise noen til en medisinsk spesialist med det spesifikke spørsmålet: "Serum B12 er 240 pmol/l, er det B12-mangel?", rett etter at denne personen har fått sin første intramuskulære B12-injeksjon, har spolert førsteinntrykket. Tross alt, å fylle opp noens kropp med 1000 mikrogram B12 vil tilsløre en anstendig diagnose for mange kommende måneder fremover.

Det samme viser seg å være sant for mennesker som mistenker at de har B12-mangel, og starter med å supplementere med oralt B12-tilskudd. I en slik situasjon kan de bli en utfordring å fastslå en B12-mangel selv når det er typiske symptomer (inkludert nevropati-aktig parestesi og nummenhet), etter som serum B12-konsentrasjoner kan falle akkurat innenfor eller noen ganger over, den "normale" verdien som følge av den orale supplementeringen. Så du risikerer en "alt er bra, du har ikke B12-mangel"- vurderingen, og den adekvate behandlingen blir holdt tilbake.

Måling av B12-konsentrasjonen

Artikkelen er oversatt og

publiseres med tillatelse av


Å diagnostisere en B12-mangel er ikke lett!

En medisinsk spesialist mottok et brev som fastslo: "Du har behandlet folk med normale serum B12-konsentrasjoner med B12-injeksjoner, som mangler bevis".

Faktisk, har personen som skrev denne alvorlige anklagen ikke innsett at omtrent halvparten av mennesker med symptomatisk B12-mangel har serum B12-konsentrajsoner innenfor den såkalte "normal verdi" for den generelle befolkningen. Denne normalverdien refererer vanligvis til blodverdier mellom 140 og 600 pmol/l.

Likevel, har du noen gang undret deg over hvor virkelig dårlig serum B12-målingen er i praksis? La meg gi deg et ultrakort sammendrag:


  • Det er betydelig variasjon mellom de ulike kommersielt tilgjengelige serum-B12-analysene; serum B12-konsentrasjonen hos en gitt person kan være 240 pmol/l med en metode, og 440 pmol/l med en annen metode.
  • Det er også betydelig variabilitet innenfor den samme metoden; den første lab'en måler og rapporterer en verdi på 220 pmol/l, og en annen lab kan måle og rapportere 380 pmol/l, igjen fra den samme blodprøven(!)
  • Serum B12 kan variere fra dag til dag; som et eksempel, kan en konsentrasjon på 150 pmol/l den ene dagen kanskje være 120 pmol/l en annen dag. Noen studier har rapportert en forskjell mellom dager på over 100 pmol/l.
  • Serum B12-konsentrasjoner kan bli påvirket av spesifikke endringer i vårt genetiske materiale, vårt DNA; frem til nå er det over 15 DNA-alterasjoner som er kjent for å påvirke serum B12; for noen av påvirkningene, har det blitt demonstrert at de har økt konsentrasjonen for det såkalte "inaktive" B12, men ikke det "aktive" B12. Så du måler et høyere B12, men den inaktive delen av B12, så den er ikke til noen nytte.
  • Oral B12-supplementering, selv i form av et multivitamin, kan resultere i serum B12-konsetrasjoner akkurat innenfor "normal" verdi uten å fjerne symptomene. Dette kan tilsløre den korrekte diagnosen (som jeg nevnte i et av de første avsnittene).


Kvalitetskontroll av serum B12-målinger. Den individuelle bokstaven refererer til ulike laboratorier. Merk deg hvordan det samme serumeksempelet oppnår ulike resultater, avhengig av den spesifikke metoden (=merke) som blir brukt (venstre panel), og med den samme metoden (høyre panel). For eksempel, med den samme metoden, måler laboratorium A en konsentrasjon på 230 pmol/l og laboratorium S måler 370 pmol/l.

Så nå vet du hvorfor mange mennesker med B12-mangel ikke har blitt identifisert eller diagnostisert. Når du bare vurderer individer med serum B12 under 140 til å ha mangel, eller når du avviser sannsynligheten for en B12-mangel når det ikke er anemi til stede, går du glipp av mange tilfeller.

Symptomer

Alle som jevnlig leser informasjonen på hjemmesiden til Pernicious Anemia Societe (PAS), vet at symptomatisk B12-mangel ikke begrenser seg til ett symptom ene og alene. B12 har mange funksjoner i kroppen vår, så uheldigvis vil en mangel være opphav til en stor variasjon av symptomer, som "hjernetåke", hukommelsesproblemer, kognitiv svikt, insomnia, hodepine, særlig migrene, atferdsendringer, lærevansker, nominell afasi, humørsvininger, irritabilitet, depresjon, angst, hallusinasjoner, vrangforestillinger, psykoser, perifer parestesi ("stikking og brenning"), nummenhet, nevropatiske smerter, dårlig balanse, redusert vibrasjonssans eller propriosepsjon (leddposisjonssans), tinnitus, ataksi, smaksendringer, noen ganger myelopati, fatigue, anemi (enten med store røde blodceller, eller med normal størrelse på røde blodceller i de tilfeller det også er en jernmangel), annen reduksjon i røde blodeller, mageplager, malabsorpsjon, mistrivsel, vekttap, diaré, hyperpigmentering, glositt, (aftøs) stomatitt, infertilitet, urinveisinfeksjoner, ledd- og muskelsmerter, muskelsvakhet, spastisitet, anfall, kardiomyopati, urin- og/eller fekal inkontinens, postural hypotensjon/svimmelhet, erektil dysfunksjon, for å bare nevne noen. 

Symptomer på B12-mangel

Det finnes leger som benekter at B12-mangel kan forårsake 50 ulike plager, tegn og symptomer. Vel, jeg er sikker på at du nettopp talte antall symptomer på listen min på nytt og konkluderte med at det bare var 49. Mange av dere vil også ha konkludert med at jeg manglet noen. Uansett, ikke alle mennesker med B12-mangel har det samme antall, variasjon eller alvorlighetsgrad av symptomer. Mange av disse symptomene er ikke spesifikke for B12-mangel, men kan også oppstå ved andre tilstander.

Det vi faktisk vet, uansett, er at bare 20% (eller til og med færre) av personer med symptomatisk B12-mangel har anemi eller forstørrede røde blodceller. Dette betyr at terminologien "pernisiøs anemi" ikke på noen måte favner det fulle spekteret av B12-mangel. En av de mulige årsaker til at anemi er mye mindre vanlig ved - la oss si - 30 år siden, er at mange land har startet med obligatorisk tilsetning av folat i mat. Faktisk, i 1950-årene, ble mange med diagnosen pernisiøs anemi behandlet med høye doser med folat, siden B12-injeksjoner ikke var tilgjengelig enda. Folat pleier vanligvis greit å løse anemien, men det resulterte i mer alvorlige nevropatiske symptomer hos mange mennesker på grunn av den pågående B12-mangelen. I 2003, skrev den berømte Ralph Carmel i New England Journal of Medicine: "Administrasjon av folinsyre kan maskere den megaloblastiske anemien som er forårsaket av kobalaminmangel. Mer kritisk, denne maskeringen, selv om den verken er komplett eller permanent, kan tillate nevrologisk dysfunksjon å utvikle seg og noen ganger bli irreversibel. Flere forfattere har foreslått at folat kanskje faktisk forverrer den nevrologiske dysfunksjonen." Først da B12-injeksjoner ble tilgjengelig, ble folatbehandling forlatt, og hadde da etterlatt seg mange ofre for irreversible B12-mangelrelaterte nevrologiske skader. 

Medisinsk uforklarte symptomer?

Mange mennesker som oppsøker sine leger fordi de føler seg utilpass og har flere symptomer, gjør sitt beste for å gi sin lege det fulle bildet. Når du diskuterer dine symptomer med legen din, kan du bare gi ett førsteinntrykk. Det er alltid bra å skrive ned symptomene dine på et ark. Men for all del, leger har en tendens til å tenke at jo flere symptomer en person rapporterer om, jo større er sjansen for at symptomene er psykisk betinget.


En ofte benyttet terminologi for symptomer man ikke finner noen forklaring på, er "medisinsk uforklarte symptomer"(MUPS). Det finnes omfattende medisinsk litteratur omkring dette. I 1986, skrev en gruppe leger i en artikkel: "Denne gruppen (på 41 kronisk syke pasienter) hadde somatiseringstilstand diagnostisert gjennom spesifikke kriterier. De kan enkelt gjenkjennes av primærleger ved sine multiple klager, negative resultater ved fysiske undersøkelser, og en historikk med multiple medisinske undersøkelser". Vel, la oss ta i betraktning nivået av strenghet som personer med uforklarlige symptomer har blitt undersøkt med tidligere. Bare se på historien til mennesker med ME ("myalgisk encefalomyelitt") eller med Long-Covid, og hvordan de har blitt feildiagnostisert og ikke vel behandlet, så innser du snart hvor middelmådig den spesifikke vurderingen mange mennesker med uforklarte symptomer kan ha blitt utsatt for. Selv de siste årene, gikk disse menneskene gjennom enkle labtester for å ekskludere "signifikante sykdommer", med serum B12-nivåer akkurat innenfor referanseverdiene, ofte betegnet som "normal". 

Faktisk, for flere tilstander, vet vi at symptomene kan spenne over mange kroppdeler eller organsystemer. Faktum er, mange tilstander som i mitokondriene (cellenes energifabrikker), er som standard tilstander som spenner over mange organsystemer. Bare se på denne figuren på nettstedet til organisasjonen Mito Action: Mitokondriell sykdom - symptomer.


B12-mangel affekterer vanligvis - i likhet med mitokondrielle tilstander - mange organsystemer, særlig de ulike delene av nervesystemet. Selv enkel anemi affekterer mange organsystemer: fatigue, blekhet, abdominale plager, høy hjerterytme, kortpustethet i trapper, og svimmelhet.

Passiv absorpsjon?

Dr. Borrows (ikke hans ekte navn) gjorde også et stakkarslig førsteinntrykk når han insisterte på at mennesker med B12-mangel enkelt kunne behandles med oral supplementering, siden 1% av en oral dose blir tatt opp i kroppen via en prosess som kalles "passiv absorpsjon". Vanligvis blir B12 absorbert straks det binder seg til proteinet "intrisisk faktor" (IF), som produseres av celler i magesekken. Men det er også en liten andel av B12 som kan bli absorbert uten intrisisk faktor. Han fortsatte å hevde at "for folk med B12-mangel, er parenteral supplementering (dvs ikke gjennom munn/fordøyelsessystem) unødvendig og dyr behandling, og - hvis du fremdeles ønsker det - bør ikke det offentlige helsesystemet betale for det, du bør betale for det selv. 


Passiv absorpsjon? Kroppen din er IKKE en svamp som suger til seg B12. For all del, mange mennesker tror feilaktig at denne "passive absorpsjonen" er tilstrekkelig for å gjenopprette B12-situasjonen. Denne legen hadde aldri hørt om brødrene Berlin. Disse to legene - faktiske brødre - hadde studert B12-absorpsjon, og allerede i 1968 publiserte de en praktfull oppgave som viste at passiv absorpsjon av B12 i magen er vel i underkant av 1% hos minst halvparten av folk med B12-mangel som de hadde undersøkt. 

Uheldigvis, hadde Dr. Borrows aldri lest denne oppgaven, så han vet ikke at den 1% passive absorpsjonen er bare en gjennomsnittlig mengde. Enkelte som diagnostiseres med B12-mangel er heldige og absorberer mer, andre er uheldige og absorberer ingen oral inntatt B12, og utvikler alvorlige nevrologiske komplikasjoner under behandling med oral supplementering. Deres "passive B12 absorpsjon" er for lav til å bety noe for å motvirke deres symptomer på B12-mangel, eller forhindre en forverring. Vår hypotetiske lege innså heller ikke at i tilfelle pernisiøs anemi, vil det ta mer enn 300 dager å gjenoppbygge vitamin B12-nivåer i kroppen når du starter med oral substitusjon, sett at du er en utmerket "passiv absorberer". Det er som å gå på casino, og satse alt du har på "13 rød" som rulettstrategi. Selv hos små barn med B12-mangel på grunn av mangelfull ernæring, har det vist seg at B12-injeksjoner gir mye raskere bedring av anemi enn oral substitusjon.

Mislykkede rulettstrategier

Et dramatisk førsteinntrykk gjorde en leder av et forsikringsselskap (la oss kalle ham Mr. Tacco). I et av hans "kjære doktor"-brev, skriver han at "det er ingen bevis for at intramuskulære B12-injeksjoner er bedre enn orale tabletter, så slutt å behandle folk med B12-injeksjoner". Foruten det faktum at ahn forsøker å innta legestolen, tar han på sett og vis feil. Ved symptomatisk B12-mangel som følge av B12-malabsorpsjon, er parenteral administrasjon av B12 den foretrukne behandlingen. Gjennom de siste 25 år, har gjentatte studier forsøkt å undersøke hvorvidt dette kunne erstattes av oral substitusjon. Fordi injeksjoner er antatt å være tungvinte, og smertefulle, og kostbare". 

Uheldigvis, har studier av dette temaet hovedsakelig fokusert på normalisering av serum B12-konsentrasjoner med oral supplementering, og og bør tolkes med forsiktighet siden det spesifikke målet for behandling av symptomatisk B12-mangel er å lette på symptomene, og IKKE å normalisere B12-konsentrasjonen i blodet.


Feil

I en nylig oversikt (2018) fra det berømte Cochrane-instituttet, ble det rapportert at studier som hadde blitt publisert om dette temaet bare kommet med kvalitativt lav bevisføring om at oral B12 er like effektivt som intramuskulær B12. I praksis kan enkelte personer med B12-mangel kanskje klare å bytte over til veldig høye doser (minst 2000 mcg daglig) oral substitusjon i stedet for å fortsette parenteral supplementering, men.... det er umulig å forutsi for hvem dette kan gjøres trygt, og mange mennesker utsettes for en risiko for forverring av symtomer. Disse symptomene kan forbli permanente.

B12-supplementasjon gis til folk med fastslått eller sannsynlig B12-mangel. Vi vil diskutere problemene ved diagnostisering av dette senere. Uansett, det er essensielt å innse at det også finnes en tilstand som kalles vitamin B12-responsiv nevropati. Den velkjente geriatri-hematologen Larry Solomon, som arbeider ved Yale-universitetet i USA, skrev for 20 år siden: "Hvis jeg bare hadde behandlet de personene som faktisk hadde for lavt serum B12 og forhøyede MMA-verdier, ville jeg unnlatt å behandle omtrent to tredjedeler av personene med positiv respons på B12-tilskudd (merk: delvis via injeksjoner, delvis via oral substitusjon)".....

Prospektiv monitorering

Jeg spør ofte mine pasienter med B12-mangel i daglig praksis om å fylle ut et ark med sine mest fremtredende symptomer. De fyller inn dette proaktivt, så før behandlingsstart, og så 1-2 måneder senere, og etter seks måneder. For en god evaluering, er det essensielt å følge denne regelen: "FORSØK IKKE Å HUSKE HVA DINE SYMPTOMER VAR FOR SEKS MÅNEDER SIDEN, ELLER ENDA LENGER."

Hukommelsen din endrer seg med tiden. Jeg har hatt noen sykdommer selv de siste 10 årene. Som et eksempel, synes jeg det er vanskelig å huske hvor forferdelig jeg egentlig følte meg da jeg ble innlagt på sykehus i 2018 på grunn av sepsis. Heldigvis, ble jeg velbehandlet og kom meg. Det tok flere uker før jeg var i stand til å sykle (en nederlandsk favoritthobby) mer enn få kilometer, men nå for tiden, har jeg bare svake minner om hvor syk jeg faktisk var.

Så, i bilde 7, ser du en liste over symptomer rapportert fra en av mine pasienter. Jeg ba henne å liste opp sine symptomer og gradere dem på en skala fra 1 til 10, hvor 1 var minimalt, og 10 veldig tyngende eller alvorlig symptom. Så repeterte hun denne evalueringen etter 1 måned, ogigjen etter 6 måneder. Du kan selv se hvilke symptomer som forbedret seg betraktelig (grønne piler), og hvilke symptomer som forble uforandret (røde piler). Dette hjelper dramatisk på kvantifisering av forbedring under behandling, i denne situasjonen to ukentlige intramuskulære injeksjoner med hydroxocobalamin, og det identifiserte også hvilke symptomer som trolig ikke var relatert til mangeltilstanden.

Passiv absorpsjon? 
Kroppen er IKKE en svamp

som suger til seg B12!

Mislykkede rulettstrategier.

Bilde 7: Monitorering av symptomer under behandling

Gambling

Dette er igjen den vesentligste grunnen til å innse at i forsøket på å diagnostisere en B12-mangel, som nevnt tidligere, kan du bare gjøre ETT førsteinntrykk. Da monitorering av symptomer tidligere i liten grad ble gjennomført, kan det være at noen personer ikke hadde behov for parenteral B12-supplementering.Fra mitt synspunkt, er dette et skikkelig "ikke prøv dette hjemme"-scenario. For det første, kan det være at nivået av serum B12 i blodet gradvis minsker når behandlingen stanses, men fortsatt holder seg innenfor lavt normalt nivå i flere måneder eller til og med noen få år. For det andre; folk med genuin B12-mangel er, etter avslutning, i risikosonen for symptomforverring, som muligvis kan opprettholdes selv etter gjenopptakelse av behandling. Dette er gambling med pasientens helse. For det tredje; B12-supplementering blir brukt, og den optimale frekvensen av administrasjon er etablert for å kunne forbli symptomfri. B12-supplementasjon er også indisert for å forebygge symptomutvikling. For det fjerde; det er flere medisinske oppgaver som beskriver fordelene med parenteral B12-supplementering hos folk med perifer nevropati, for eksempel relatert til diabetes, som har normale serum B12-nivåer. I flere europeiske land er det en offisiell indikasjon for behandlingen. 


Charles var en av mine pasienter: Han hadde blitt diagnostisert med B12-mangel ti år tidligere. I 2019, kunne en spesialist i indremedisin ikke finne en objektiv årsak til hans B12-mangel, og supplementeringen ble stanset. Omkring ett år senere, opplevde han en alvorlig forerring av hans tidligere veldig milde nevropati,og lab-vurdering anslo en serum B12 på 220 pmol/l (som regnes som normalt, hvis du husker!?), men en elevert serum MMA på 1300 nmol/l, som støttet eksistensen av en ekte B12-mangel. Hans B12-injeksjoner ble startet opp igjen, men desserre hadde dette ingen effekt på hans symptomer. For tiden har han alvorlig vedvarende nevropati til tross for intramuskulære injeksjoner med hydroxocobalamin annenhver dag, i tillegg til at han bruker pregabalin, amitriptylin og et morfinpreparat. Han kan ikke kjøre bil lenger; livet hans er ødelagt.

Resistens

Det er kjent fra sykdommen diabetes mellitus, at det kan oppstå resistens mot virkningen av hormonet insulin - hovedregulatoren for konsentrasjonen av blodglukose - i mange individer. Folk som er mer insulin-resistente, trenger en høyere dose av insulin for å holde sine blodglukosenivåer innenfor normale verdier. Flere faktorer kan innvirke på graden og alvorligheten når det gjelder insulinresistens, en av dem er mengden av jevnlig fysisk trening; mer trening gjør kroppen mer sensitiv for virkningen av insulin. Selv om stress også er en faktor som kan påvirke insulinresistens, finnes det ingen leger som behandler individer med diabetes som ville en gang vurdere at de som trenger høyere doser av insulin er mentalt ustabile, innbiller seg sykdommen sin, eller at de er påvirket av placebo-effekten. 

For behandling av mennesker med hypertensjon (høyt blodtrykk), finnes det flere medikamentelle opsjoner. Ofte startes behandling med diuretika eller en såkalt ACE-hemmer. Hvis ett medikament ikke er nok virksomt for å kontrollere det høye blodtrykket, legger man til et andre og tredje medikament, ofte sammen med en diett som er restriktiv på salt. Selv om stress også er en faktor som kan påvirke blodtrykket, finnes det ingen lege som behandler individer med hypertensjon som ville vurdere at de som trenger en høyere dose og flere ulike typer blodtrykksregulerende medikamenter er mentalt ustabile, innbiller seg sykdommen sin, eller at de er påvirket av placebo-effekten. 

Likevel, det er hva som skjer når en person med symptomatisk B12-mangel opplever at hun eller han trenger hyppigere supplementering enn en gang hver treje måned. Spørreundersøkelser fra Pernicious Anemia Society og klinisk erfaring lærer oss at det er en undergruppe med individer (nesten 50%) som trenger hyppigere injeksjoner for å holde seg symptomfrie. Dette kan variere fra to ganger i uken til en gang hver 2.-4. uke. (Se kilde: Dr. Nicola Ward, foredrag på YouTube)

Grunnleggende om behandling

Det er fortsatt uvisst hvorfor enkelt pasienter trenger hyppigere B12-behandling. Dette temaet har tiltrukket seg stor interesse den siste tiden, og initiale studier evaluerer en mulig effekt av bakterier i magen som pågår; initiale resultater har blitt rapportert på et tidligere møte i Pernicious Aneaemia Society, og disse presentasjonene finnes på PAS sin nettside og/eller YouTube.

Like fullt, det kan være andre årsaker til at noen mennesker med B12-mangel trenger hyppigere injeksjoner. Dette inkluderer de konkurrerende effektene fra dannelsen av cobalamin-lignende molekyler i kroppen (de såkalte cobalamin-analogene eller pseudocobalaminer), som mulig hemmer adekvat effekt av det "gode" kobalaminet. Det er også nye data som antyder at genetiske forandringer av reseptoren som trasporterer B12 inn i nervevev og hjernen, kan føre til lavere opptak av B12. Endelig, finnes det en veldig ny studie fra USA som har demonstrert at i noen individer med nevrologiske symptomer, er det en tilstedeværelse i blodet av antistoffer mot denne reseptoren som kanskje forstyrrer opptaket av B12 til hjernen. Så B12 i serum kan være OK, men likevel lavt i hjernen. 

Vi har virkelig behov for mer informasjon om dette viktige temaet: "Hvorfor trenger noen individer oftere B12-injeksjoner enn andre?" Dette ble etablert som et viktig forskningsspørsmål som skulle finansieres som en del av James Lind Alliances prioriterte partnerskap med Pernicious Anaemia Society.All informasjon så langt peker i retning av en valid somatisk årsak, og ikke den såkalte placebo-effekten, troen på at behovet for hyppigere injeksjoner er "i pasientens hode". Faktisk vil ingen lege - som et førsteinntrykk - anta at min pasient Charles, som nevnt tidligere, som trenger tre sterke typer av medikamenter for å dempe sine alvorlige nevropati-symptomer, trenger så mange medikamenter fordi han er preget av placeboeffekten. Likevel, når noen med B12-mangel forteller at symptomer gjenoppstår 4-5 uker etter en B12-injeksjon, og vil ha oftere injeksjoner, da blir denne personen stemplet for å "være preget av placebo-effekten" av B12-injeksjoner.

Pernisiøs anemi og B12-mangel er sykdommer som er kjent fra lang tid tilbake. Anstendig behandling ble introdusert først på 1950- og 1960-tallet, da cobalamininjeksjoner ble tilgjengelig. Noen leger betrakter B12-mangel som en enkel sykdom med enkel behandling. Om bare det var sant!


Bruce HR Wolffenbuttel

John Doe
Digital Designer


I'm a paragraph, write your own powerful message here, to make you stand out.


Check out my previous work here

om forfatteren

Bruce Wolffenbuttel

Professor Emeritus MD PHD, ekspert i endokrinologi, metabolske sykdommer og diabetes ved University of Groningen.


Wolffenbuttel har et stort antall publiserte oppgaver tilknyttet sitt navn. Han er medlem av CluB-12 og en respektert stemme angående B12-mangel og pernisiøs anemi. Hans bidrag til diskusjoner og debatter om utfordringene som møter pasienter med B12-mangel og de som har pernisiøs anemi, er høyt verdsatt blant pasientorganisasjoner som The Pernicious Anemia Society.

Copyright © Med enerett B12-klinikken