B12-KLINIKKEN
En historie om pernisiøs anemi

en historie om 

pernisiøs anemi

Artikkelen er oversatt og

publiseres med tillatelse av


(Pernisiøs anemi (PA) er en av flere årsaker til B12-mangel - red. anm.) 

Av Katrina Burchell, CEO Pernicious Anaemia Society

Du vil umiddelbart merke at jeg har gjort to ting i tittelen,

1) å bruke "en historie" i stedet for "historien".

Jeg påstår ikke at denne artikkelen er en definitiv historie om denne tilstanden, og

2) Britisk stavemåte er anaemia, i USA vil du at det skal stå anemia og de av dere i andre land vil kanskje at jeg skal kalle det Addision-Biermers, autoimmun gastritt, B12 malabsorpsjon eller B12-mangel.

Det jeg ikke snakker om er B12-mangel i kosten, men snarere den ofte feildiagnostiserte og underbehandlede tilstanden forårsaket av en autoimmun tilstand som hemmer kroppens evne til å absorbere B12 gjennom den tradisjonelle fordøyelsesruten og som fører til kobalamin (B12)-mangel, atrofi av mageslimhinnen og megaloblastisk anemi (dvs. at de røde blodcellene har feil form for å kunne frakte oksygen effektivt rundt i kroppen).

Først må jeg introdusere deg for noen viktige navn som vil komme opp i historien nedenfor:

James Combe, Edinburgh (1796–1883)
Thomas Addison, London (1793–1860)
Michael Anton Biermer, Zürich (1827–1892)
James Samuel Risien Russell, Britisk Guyana/Skottland (1863 -1939)
Richard Clarke Cabot, Massachusetts (1869-1939)
George Whipple, New Hampshire (1878 – 1976)
George Minot, Massachusetts (1885-1950)
William P Murphy, Wisconsin (1892-1987)
William Osler, Montreal (1849-1919)
William Bosworth Castle, Massachusetts (1897–1990)
Edwin Cohn, New York (1892-1953)
Dorothy Hodgkin, England (1910-1994)
Robert F Schilling, Wisconsin (1919-2014)

For det andre må jeg minne deg på at medisin på 1800-tallet, da PA først ble navngitt eller oppdaget, kall det hva du vil, var veldig annerledes enn det er i dag. Det samme var måten folk kommuniserte med hverandre på. Det fantes ikke internett for å undersøke symptomer eller finne informasjon. Det fantes ingen helsetjeneste av noe slag, og bortsett fra noen få lover for de fattige, overlevde eller døde du stort sett avhengig av status i samfunnet og hånden du ble utdelt angående sykdommen din og jobben din.

For det tredje må jeg nevne at jeg verken er medisinsk fagperson eller vitenskapsmann. Jeg har forklart faguttrykkene med ord som betyr noe for meg og av det jeg har lært på min egen reise. Det kan være andre viktige bidragsytere langs veien som jeg ikke har nevnt, ikke av ondskap, men fordi det er en grense for lengden en artikkel skal ha! Så til historien:

Oppdagelsesperioden for Pernicious Anemi tar oss til den franske revolusjonen, dronning Victorias regjeringstid, den industrielle revolusjonen og tider med store politiske og sosiale endringer. Det var en tid med leting, vitenskapelige oppdagelser og oppfinnelser med betydelig utvikling på alle områder, inkludert kjemi, biologi og medisin. Det var også en tid med institusjoner og asyler, dårlige boliger og dårlig ernæring for mange. Kvinner som var utsatt for tretthet og "gisping" ble stemplet som hysteriske i enhver situasjon som gjorde folk ukomfortable i et patriarkalsk samfunn. Kvinnehysteri var en vanlig diagnose. Symptomene ble oppført som brystsmerter, kortpustethet, problemer med å svelge, gjespe, kalde ekstremiteter, tårer og latter, delirium, latskap, irritabilitet, forvirring, etc.
Høres kjent ut?

Det var også en tid med Jane Austens verden med lege, kirurg og apotek og klare skiller mellom rollene deres. Legen, en gentleman av den gamle skolen, sosialt akseptabel og som ble betalt hemmelig for ikke å fornærme statusen hans. Kirurgen, hvis jobb det var å fjerne utvekster og utføre amputasjoner uten anestesi eller antiseptiske midler, og apotekeren, kjemikeren, farmasøyten og forløperen til farmasøyten, som blandet sammen eliksirene sine og betraktet som det laveste trinnet på den medisinske rangstigen. Alle disse "profesjonelle" ville ofte ikke ha noen kvalifikasjoner eller formell opplæring, og lærte på jobben med en grunnleggende læretid.

Takk og lov for det nysgjerrige sinnet til mennesker på den tiden og tørsten etter kunnskap gjennom disseksjon av kropper, prøving og feiling med kjemi, og en vilje til å dele og diskutere funnene sine. Dette var en tid med radikale tenkere og store sprang fremover i vitenskapen.

La oss starte med James Combe i 1824, fordi han først rapporterte et tilfelle av en mann med alvorlig blekhet, diaré og typiske trekk ved alvorlig anemi. Til tross for behandling med jern, spa-vann og et nærende kosthold, døde pasienten. Combe, som var kirurg, utførte en obduksjon med sin venn Dr Kellie og fant ut at magen var tynn, uten kar og var gjennomsiktig (atrofisk gastritt). Han kalte det ikke pernisiøs anemi, men publiserte en artikkel om funnene, og refererte til forskjellige kontinentale legers funn i dette området. Så han blir ofte kreditert for å være den første som oppdaget tilstanden.

Noen år senere ble Thomas Addison, etter å ha studert medisin i Edinburgh, lege ved Guys sykehus i London. I 1849 forsket han på anemi, og oppdaget en binyrehormonsykdom som ble kjent som Addisons sykdom. Under denne forskningen beskrev han også en type megaloblastisk anemi, som senere ble kjent som Addison-Biermers sykdom eller pernisiøs anemi. Hvis vi skulle lage en film om PAs historie, ville Thomas Addisons liv vært dramatikken i den tidlige delen av filmen, da han led av klinisk depresjon og begikk selvmord ved å hoppe fra huset han bodde i den gang. Det pleide å være en marmorbyste av ham på Guy's Hospital. Jeg håper den fortsatt er der.


Til tross for Addisons tidlige funn, var det ikke før i 1871 da en mer nøyaktig beskrivelse ble laget. Denne gangen av Michael Biermer, en tysk lege, som skrev om en lidelse han kalte 'progressiv pernisiøs anemi' eller som han ville ha sagt 'progressiv, perniciöser anemie'. Han kalte den skadelig på grunn av sykdommens lumske natur, og fordi den ikke var mulig å behandle på den tiden. Han anerkjente arbeidet til Thomas Addison, og senere ble det også kjent som "Addison-Biermers sykdom".


En kort omtale her av James Russell, en Guyanesisk-britisk lege, nevrolog, professor i medisin og professor i medisinsk rettsvitenskap, som skrev en artikkel om og laget begrepet subakutt kombinert degenerasjon av ryggmargen (SACD). Den vanligste årsaken til denne tilstanden er mangel på vitamin B12. Dette kan skyldes mangel på kosthold, malabsorpsjon på grunn av mangel på intrisisk faktor eller parietalceller, eller innånding av lystgass. Alvorlig B12-mangel resulterer i at myelinskjeden forsvinner og er en potensiell komplikasjon av pernisiøs anemi. Den viser seg ofte med sensoriske mangler, parestesi, svakhet, ataksi (manglende koordinasjon) og gangforstyrrelser.

I 1907 kom Richard Clarke Cabot med sin rapport om 1200 pasienter med pernisiøs anemi. En amerikansk lege som avanserte klinisk hematologi og var en innovatør innen undervisningsmetoder, og en pioner innen sosialt arbeid. Han bemerket at for disse pasientene var deres gjennomsnittlige overlevelse mellom ett og tre år. PA var en dødelig sykdom, og behandlingen var mislykket og vilkårlig.


Ting begynte å bli bedre på 1920-tallet, da viktigheten av leverens rolle i fremstillingen av blod, ble oppdaget av George Whipple. Whipple var en amerikansk lege, patolog og biomedisinsk forsker, som startet på patologiavdelingen ved John Hopkins School of Medicine i 1905. Han tok litt fri fra denne rollen for å reise og studere i utlandet, og dette inkluderte en tid i Europa hvor han studerte anemi hos kaniner. Han ble interessert i lever, blod og anemi og var en produktiv utgiver av artikler på dette området. Whipple publiserte en serie artikler i 1925 der han demonstrerte at rå lever gitt til anemiske hunder var den mest effektive dietten for å reversere anemi og øke produksjonen av røde blodlegemer. Dette inspirerte George Minot og William Murphy til å behandle pernisiøs anemi med rå lever, til tross for at det opprinnelige funnet var knyttet til jern, og ikke B12. Minot var medisinsk forsker og professor i medisin ved Harvard hvor han var medlem av deres Pernicious Anemia Committee.

Murphy var lege, men hans forskning på krigsskadearbeid førte til at han blødde hunder for å gjøre dem anemiske. Deretter matet han hundene med forskjellige stoffer for å se om de ble bedre. Han fant ut at inntak av store mengder lever så ut til å føre til bedring raskere enn andre matvarer. Minot og Whipple begynte deretter å finne ut hvorfor, og viste at jern i leveren var ansvarlig for å kurere anemi fra blødning. I mellomtiden ble leveren prøvd på personer med pernisiøs anemi, og resultater ble også sett der. Den aktive ingrediensen i dette tilfellet, funnet tilfeldig, var ikke jern, men snarere et vannløselig ekstrakt som inneholdt et nytt stoff.

Fra dette ekstraktet klarte kjemikere til slutt å isolere kobalamin, det mest kjemisk komplekse (og noen sier vakreste) av alle vitaminer. Vi kjenner nå det vannløselige ekstraktet som vitamin B12, men mer om det senere. Foreløpig ønsker jeg å se litt på den daglige virkningen av disse oppdagelsene.


Før disse oppdagelsene døde mennesker av pernisiøs anemi. Mary Todd Lincoln, kona til Abraham Lincoln, døde trolig av pernisiøs anemi i 1888. Hun ble institusjonalisert i et privat asyl og prøvde å begå selvmord. Hun led av synsproblemer, fall og skader på ryggmargen, svakhet, tretthet, feber, hodepine , gangproblemer, rask hjerterytme, ømhet i munnen, hevelse, irritabilitet, vrangforestillinger og hallusinasjoner. Hun døde 63 år gammel på grunn av hjertesvikt.

På slutten av 1920-tallet og begynnelsen av 1930-tallet begynte leger å behandle personer diagnostisert med pernisiøs anemi med rå lever, ofte flytende og spist i store mengder. Sykdommen var ikke lenger dødelig hvis den ble behandlet. I nok en publisert artikkel av en William, denne gangen William Thomas Wilkins, refererer han til effekten av behandling av PA med rå lever. Han nevner at perioder med sykehusinnleggelse og magesondemating så ut til å resultere i vanskeligheter med å få pasienten til å fortsette med behandlingen. (Jeg lurer på hvorfor!) Så han ga Clara Schroeder fra Ohio, en kvinne "begavet i den kulinariske kunsten" i oppgave å forberede en spiselig levercocktail. Tilsynelatende viste denne retten seg akseptabel og til og med fornøyelig for noen.


Når jeg snakker om PA, nevner jeg jevnlig de populære TV-seriene og filmene kalt Downton Abbey, som foregår på 1920-tallet og begynnelsen av 1930-tallet. I TV-serien gir manusforfatteren, Lord Julian Fellowes, Dicky Merton diagnosen pernisiøs anemi, men i neste episode blir det endret til jernmangelanemi. På det tidspunktet serien ble satt, ville PA vært dødelig, mens jernmangel ikke var det. Jeg mistenkte at den blomstrende kjærlighetshistorien mellom Lord Merton og Isobel Crawley ville hatt en mindre lykkelig slutt hvis forfatteren hadde holdt seg til PA. Interessant nok, i det minste for meg som reagerte hørbart på den siste scenen i den andre filmen, skrev Fellowes deretter inn i historien at Lady Cora (som vi hadde fleipet med gjennom hele filmen for å ha noen skumle mageproblemer, sannsynligvis kreft) "bare hadde pernisiøs anemi" ” og kunne forvente å leve et “normalt liv”. Dette fikk meg til å skrive til Lord Fellowes og påpeke at på begynnelsen av 1930-tallet ville Lady Coras liv vært veldig elendig med tretthet, nevropati, "gisping", mageproblemer, økt risiko for magekreft, psykose og psykiske problemer (kjent den gang for kvinner som hysteri). Lord Fellowes forklarte vennlig at som jeg mistenkte med karakteren Merton, var poenget med å gi ham den mer alvorlige pernisiøse anemi en nøkkelrolle i historien om Isobel som ble kurtisert i serie seks.

Fellowes forklarte meg at det var for å tvinge Isobel til å konfrontere sine egne følelser for Merton gjennom hennes sorg over diagnosen hans. Han sa: "Jeg ville ikke at det skulle dominere livet deres sammen, så jeg identifiserte til slutt noe som var mye mindre vanskelig å håndtere." Fellowes henvendte seg til Lady Cora og forklarte at selv om intensjonen var at publikum skulle tro at hun hadde kreft, hadde han til slutt ønsket å gi henne divertikulitt. Han erkjente at dette ble endret i den siste filmingen til pernisiøs anemi, selv om han ikke husker hvorfor. Han forklarte at han jobbet med leger ved å beskrive hva slags tilstander han ønsket at karakterene hans skulle ha, og de ville sende tilbake forslag til sykdommer på det tidspunktet som ville passe inn i historiens overordnede fortelling. Vi hadde interessant korrespondanse om sykdommer på 1920- og 1930-tallet, spesielt knyttet til skader i første verdenskrig og fødsel (Sybil dør av svangerskapsforgiftning, og Matthew Crawley har feildiagnostisert ryggmargsskade på et feltsykehus). Jeg er takknemlig overfor Lord Fellowes for at han tok seg tid til å forklare skriveprosessen og anerkjenne en læringskurve om pernisiøs anemi. Jeg lurer på om dette burde være mitt spesialistfag i Mastermind.


Selv om det kunne behandles på 1920-tallet, var pernisiøs anemi fortsatt en alvorlig tilstand, og i 1924 døde Detroit-jernmagnaten Thomas Henry Simpson av PA. Hans kone, Catherine MacDonald Simpson, forsøkte å opprette et institutt viet til studiet og en kur og donerte penger til University of Michigan som bygget The Thomas H. Simpson Memorial Institute.


Tilbake til Whipple, Minot og Murphy, hvis betydning i denne historien ikke bør undervurderes, selv om jeg bare applauderer dem for deres bidrag til vitenskapen i forhold til pernisiøs anemi. De ser alle ut til å ha vært mindre enn perfekte på noen andre områder av synspunktene de hadde på den tiden! I 1926 forbløffet Minot og William Parry Murphy den medisinske verden da de utryddet anemi hos 45 pasienter med pernisiøs anemi ved å gi dem et halvt kilo bifflever daglig. Det som er viktig her, er at disse pasientene viste symptomer på anemi, og det er slik de ble diagnostisert. Avanserte blodprøver som serum B12, aktiv B12, MMA og homocystein var ikke kjent. Det første eksemplet på en immunanalyse rettet mot vitamin B12 i humant serum dukket opp i 1982! De baserte diagnosen sin på symptomer og behandlet folk deretter. Noe vi alle må kjempe for i dag.

Whipple, Minot og Murphy, til tross for at navnene deres hørtes ut som et advokatfirma i en Dickens-roman, fortsatte med å dele Nobelprisen fra 1934 for sitt banebrytende arbeid med pernisiøs anemi. Prisen for Nobelprisen i fysiologi og medisin var for oppdagelsen av den "anti-pernisiøse anemifaktoren" fra deres eksperimenter med lever i kostholdet. Den "ekstintriske faktoren" er nå kjent som vitamin B12 (kobalamin) og gir en effektiv terapi for pernisiøs anemi.

Dette synes å være et betimelig sted å nevne enda en William, William Bosworth Castle, som på slutten av 1930-tallet oppdaget og beskrev gastrisk intrisisk faktor. Intrinsisk faktor (IF) er nødvendig for å lette absorpsjonen av en "ekstrinsisk faktor" fra kostholdet. Fraværet av IF forårsaker pernisiøs anemi. Castles oppdagelse reflekterte fokuset på det tidspunktet viktigheten av ernæringsfaktorer i forhold til sykdom, og ideen om at mange lidelser kunne behandles eller til og med helbredes ved administrering av et manglende stoff. Castles observasjoner for nesten et århundre siden er bemerkelsesverdige i sin oppfinnsomhet, og dessverre noe som fellesskapet av pasienter med PA og B12-mangel og deres talsmenn ser som mangler i dag i diagnostiseringen og behandlingen.

Nok en William, i dette tilfellet William Osler, en kanadier, og hans kollega William Gardner, bidro også til publiseringen av artikler om pernisiøs anemi, spesielt knyttet til observasjoner om gastrisk atrofi, nevropati og røde blodlegemer i blodet og beinmarg.

Nå er det tydeligvis ikke lett å spise ukokt lever, og i 1928 laget en kjemiker og proteinforsker ved navn Edwin Cohn ved Harvard et ekstrakt som var 50 til 100 ganger sterkere enn det som ble oppnådd fra rå lever. Dette ble nå standardbehandlingen for pernisiøs anemi fra 1950-tallet. Husk at på dette tidspunktet var den aktive ingrediensen i den rå leveren (kobalamin) ennå ukjent.


Videre til neste nobelprisvinnende vitenskapsperson Dorothy Hodgkin, en biokjemiker med innflytelse på å definere strukturen til penicillin og insulin. I PAs historie gjorde hun en betydelig oppdagelse i 1948 da hun fant frem til B12. Vitamin B12 ble oppdaget av Karl Folkers, en forsker ved selskapet Merck. Hodgkin oppdaget at vitamin B12 inneholdt kobolt, og hun innså at strukturen kunne bestemmes ved røntgenkrystallografianalyse. Den store størrelsen på molekylet, og det faktum at atomene stort sett ikke var redegjort for - bortsett fra kobolt - utgjorde en utfordring i strukturanalyse som ikke tidligere hadde blitt utforsket. Oppdagelsen hennes ble beskrevet av eksperter på den tiden som like viktig som å "bryte lydmuren". Dorothy ble tildelt Nobelprisen for strukturen av vitamin B12 i 1955.

Denne oppdagelsen av den aktive ingrediensen i leveren, nå kjent som kobalamin (vitamin B12), førte til behandlingen med å gi noen få mikrogram av dette stoffet til personer med pernisiøs anemi for å forhindre tilbakefall i sykdommen. Det er fortsatt behandlingen i dag for personer med pernisiøs anemi, uavhengig av om de har megaloblastisk anemi eller ikke.

Et ytterligere viktig fremskritt ble gjort tidlig på 1960-tallet av D Doniach, M Roitt og K Taylor med erkjennelsen av at pernisiøs anemi er en autoimmun sykdom og har en assosiasjon med skjoldbruskkjertelsykdom.


Sammen med dette kom Robert F Schilling, som studerte ved University of Wisconsin, og tilbrakte mesteparten av sin karriere med å teste urinradioaktivitet for vitamin B12-mangel. Schilling-testen ble oppkalt etter ham i 1953. Denne testen skulle vurdere opptaket av vitamin B12. I trinn to av testen kunne tillegg av intrisisk faktor bekrefte diagnosen pernisiøs anemi dersom testresultatet var unormalt. Schilling-testen anses nå som foreldet med og er erstattet av blodprøver. Noe av årsaken til at denne testen ikke lenger brukes, er at nødvendige koboltradioisotoper ikke lenger er tilgjengelige, og også delvis fordi injiserbar B12 og store doser oral B12 er relativt rimelige. Dessverre for PA-pasienter er nøyaktigheten av B12-serumblodprøven og intrisisk faktor/intrisisk faktorantistofftesten ikke så nøyaktig som pasienter har behov for, og det er en uvilje i helsevesenet til å foreskrive tilstrekkelig B12 til å håndtere symptomene til tross for relativt lave utgifter og enkel selvadministrasjon.

Spol frem til 2005 da Martyn Hooper, diagnostisert med pernisiøs anemi, grunnla Pernicious Anemia Society. Selskapets opprinnelige mål var ganske enkelt å gi en lettfattelig forklaring på tilstanden til nylig diagnostiserte pasienter. Det ble raskt åpenbart for Martyn at det var alvorlige problemer med måten pernisiøs anemi og B12-mangel generelt ble diagnostisert og behandlet, og foreningen ble en registrert veldedighetsorganisasjon i juli 2006. Martyn fortsatte med å skrive tre bøker om pernisiøs anemi, og kjempet utrettelig for forbedringer , større forståelse, bedre forskning og utdanning i helsevesenet frem til han gikk av i mars 2023.

Det er selvfølgelig andre siden den gang, som har vært verbale og frittalende om B12-mangel og behovet for bedre diagnose og behandling, og jeg nevner dem ikke ved navn her da det er mange som er aktive og kunnskapsrike om emnet. Historien vil også se tilbake på disse menneskene, ettersom de utgjør en forskjell i mange menneskers liv.

Dette bringer oss til nåtiden og inn i 2023 og problemene vi står overfor i fremtiden. Publiseringen av utkastet til NICE-retningslinjer (nasjonale retningslinjer i England, red.anm.) for vitamin B12-mangel hos personer over 16 år, ser for tiden utilstrekkelig ut for å møte behovene til mennesker med malabsorpsjonsproblemer, spesielt PA. Det skoerter på utdanning om ernæring i opplæringen av fastleger og legespesialister. Pasienter blir utsatt for en bjørnetjeneste av manglende bevissthet, utholdenhet av myter og lotteriet om å finne riktig spesialisering for pernisiøs anemi i legestanden. Økningen av plantebaserte dietter og endringen i matproduksjon øker potensialet for langsiktige konsekvenser av B12-mangel for fremtidige generasjoner; forskning viser viktigheten av B12 i andre tilstander som Parkinsons, MS og demens, men er underfinansiert. Bruk av legemidler for tilstander som diabetes og sure oppstøt samt lystgass som bryter ned B12, presses av farmasøytisk industri, uten tilstrekkelig opplæring om betydningen av B12 for menneskekroppen. Jeg kunne fortsette, men det er deprimerende, og jeg vil avslutte med en positiv tone.

Jeg skrev denne artikkelen fordi historien hjelper oss å forstå nåtiden og forberede oss på fremtiden. Det oppmuntrer oss til å se på samfunnet, systemer, ideologier, regjeringer, kulturer og teknologi, og hvordan disse ble bygget og hvordan de forandret verden. Historien hjelper oss å forklare mønstre og bør forme våre fremtidige beslutninger og handlinger.

Som pasient med pernisiøs anemi, og som nyutnevnt administrerende direktør i Pernicious Anemia Society, er jeg selvfølgelig frustrert over det som ser ut til å ha vært så få store endringer i vitenskapen og i den daglige medisinske kunnskapen om diagnostisering og behandling av denne tilstanden de siste årene, da så mange gigantiske sprang ble tatt i utgangspunktet. Jeg er imidlertid oppmuntret av det enestående pågående bidraget fra folk i forskningsmiljøet, pasientgrupper og pasienter selv, som snakker om sine symptomer og behandling for å øke bevisstheten og kampanje for bedre forståelse og behandling.

Copyright © Med enerett B12-klinikken